Vad definierar ett bra beslut?
Det finns flera aspekter man tar i beaktande i bedömningen om ett beslut är bra eller inte –tidpunkten, kunskapsunderlaget, framtidsutsikterna för förslaget, beslutsfattarnas motiv, beslutsfattarens grad av konsekvens, samt intuition – ”känns” det rätt?
Raseborgs samjour stänger från och med hösten. HUS styrelse beslutade om detta med rösterna 11–5 (+ 1 blank röst) den 6.4. Styrelsen har under de senaste åren, vilket inte minst framgår ur beredningen inför mötet den 6.4, konsekvent varit av åsikten att samjouren skall övergå i en heldygnsjour bemannad av allmänläkare. En förundersökning har gjorts i vilken experterna entydigt var av åsikten att samjouren bör kvarstå. Läkare och annan vårdpersonal både i Raseborg och annorstädes har höjt rösterna för samjourens överlevnad, över 10 000 namn har samlats in i ett försök att visa det folkliga stödet för samjouren, lokala riksdagsledamöter har engagerat sig och försökt lyfta frågan och hade det inte varit för coronaviruspandemin hade en offentlig manifestation ordnats. Allt detta till trots beslutar man om att stänga samjouren med förklaringen att det har varit svårt att rekrytera läkare och att ”vårdbehovet har förändrats”.
Jag har ingen insikt i hur man utbildar finska läkare inom sjukvårdsetik, men jag blir osäker på om beslutsfattarna i denna fråga fått någon sådan utbildning alls. I Sverige där jag utbildats har riksdagen officiellt antagit människorättsprincipen, behovs- och solidaritetsprinciperna samt kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa förhåller sig till varandra i hierarkisk ordning och bör även beaktas i den ordningen.
I detta fall kan vi konstatera att människorättsprincipen inte uppfylls. WHO har redan 1946 uttalat sig om att hälsa är en fundamental mänsklig rättighet. Jag är tveksam till hur väl folkhälsa kommer kunna upprätthållas i Västra Nyland framöver. Befolkningen är 1) äldre än genomsnittet, 2) sjukare än genomsnittet och 3) mer sjukvårdskrävande än genomsnittet (vilket även omfattar den specialiserade sjukvården). Det låter bakvänt att man då skall stänga en fungerande vårdinstans. Behovs- och solidaritetsprincipen innebär att de svårast sjuka och svagaste skall prioriteras vilket inte är fallet. Kostnadseffektivt är det kanske om man bara räknar in kostnaden för specialiserad vård lokalt, men totalkostnaden tror jag inte blir mindre bara för att samjouren stänger. Det kommer ske fler vårdrelaterade skador i och med att tillgängligheten för den specialiserade vården minskar.
HUS har tänkt sig att den ökade transportsträckan är ekonomiskt hanterbar men jag är inte av samma åsikt. Dels kommer transporten bli kostsam, men framför allt kommer det drabba patienterna 1) tidsmässigt och 2) vårdmässigt med sämre vårdtillgänglighet. Samtidigt upptar dessa onödigt långa transporter resurser som kunde användas annanstans. Det är långt till Lojo från Hangö, Bromarv andra samhällen i Nylands ”marginal”. Man kan diskutera hur gamla, sjuka individer skall orka med den 2-timmars enkelresa som kan bli aktuell för att komma till sjukvården. I Dragsvik finns en garnison från vilken det oregelbundet regelbundet kommer såväl beväringar som personal i behov av medicinsk tillsyn. Sommartid sväller befolkningen i området med både turister och huvudstadsbor – möjlighet och beredskap att ta hand om sjukdom (ett behov som obönhörligen uppstår) är av yttersta vikt. Språkfrågan är ytterligare ett stort frågetecken.
Media har under de senaste månaderna vid upprepade tillfällen diskuterat detta utförligt. Det är således ingen ny information men samhällets konsensus både bland lekmän, vårdpersonal och speciellt rekryterade experter är att man ställer sig tveksam till hur mycket pengar man i slutändan skulle spara samt att nackdelarna med en nedläggning överväger fördelarna. Man är rädd för att den svenska servicen skall begränsas, att transportsträckorna blir så långa att 1) tröskeln för att söka vård blir högre och 2) den akuta vården inte fås tillräckligt fort. Jag vill bygga vidare på dessa resonemang. Vården är inte i ett vakuum, avgränsad från resten av samhället. Tvärtom är vårdapparaten i alla avseenden en viktig del av samhället och de två interagerar inom samtliga sektorer. I Raseborg utgör sjukhuset en av de viktigaste aktörerna för arbetstillfällen inte bara för de som jobbar där utan även för lokala aktörer inom andra branscher. Det är således rent ut sagt korkat att i en kostnadseffektivitetsanalys endast räkna på hur mycket pengar man skulle spara genom att stänga sjukhuset och istället transportera akuta fall till Lojo/Helsingfors då man inte beaktar vilka konsekvenser en stängning av samjouren (och i förlängningen en nedmontering av den specialiserade sjukvården) har på regionen i stort.
Alla har rätt till en god vård på lika villkor. Syftet med hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1 kap. 2§) är att ”1. främja och upprätthålla befolkningens hälsa, välfärd, arbets- och funktionsförmåga och sociala trygghet; 2. minska hälsoskillnaderna mellan befolkningsgrupperna; 3. sörja för lika tillgång, kvalitet och patientsäkerhet när det gäller den service som befolkningen behöver; 4. öka klientorienteringen i hälso- och sjukvårdstjänsterna samt 5. förbättra primärvårdens verksamhetsbetingelser och samarbetet mellan aktörerna inom hälso- och sjukvården, mellan de olika kommunala verksamheterna och med andra aktörer när det gäller att främja hälsa och välfärd och att ordna social- och hälsovården.”
HUS har uttryckt två aspekter som föranleder deras beslut: den ekonomiska biten samt rekryteringssvårigheterna. Den ekonomiska biten tror jag kan härledas från att befolkningen i Västra Nyland är äldre och sjukare än Nylands befolkning i genomsnittet. En aspekt som är värd att belysa är dock att dessa uträkningar beaktat kostnaden för offentlig vård. Man kan fråga sig var användningen av privata vårdtjänster är större, Helsingfors eller Raseborg? Hur skulle kostnadskalkylen se ut om man räknade ihop båda sektorernas sammanlagda kostnad?
Det är svårt att rekrytera läkare, även allmänläkare, till området. En stor del av de akuta åtgärderna har redan nu centraliserats men i fall av akut svår infektion, mindre frakturer, intoxikationer, hjärtproblem som inte kräver ballongsprängning, lungsjukdom etc. fyller samjouren på en viktig funktion även på ett mindre sjukhus. Man skall ej heller underskatta vikten av att ha tillgång till specialiserad vård i närheten av hemmet. Det har konstaterats att vården som fås i Raseborg inte har sämre kvalitet än i övriga Nyland och att tillgängligheten ofta är bättre. Huvudstadsregionen skickar regelbundet patienter till Raseborg då de själva haft platsbrist. Borttagandet av samjouren leder till en nedmontering av den specialiserade vården vilket inte kommer underlätta rekryteringsproblematiken. Även allmänläkarna kommer vara tvungna att parera denna förändring på flera sätt, inte minst genom att de plötsligt behöver hantera en stor del av den bulk som utgör den specialiserade sjukvårdens patientklientel samt står inför en i det närmaste explosionsartad ökning av antalet jourer som behöver tillsättas.
Sammanfattningsvis kan man säga att HUS styrelse konsekvent varit av en åsikt som med all rim och reson inte gynnar befolkningen. Det är inte alls säkert att beslutet kommer gynna samhällsekonomin. Tvärtom tror jag att de lokala effekterna kommer bli dramatiska. För de som inte blir arbetslösa blir det aktuellt med arbetsplatsbyte där pendlingssträckan kommer förlängas markant vilket äter energi, kostar mycket samt försämrar arbetsmiljön. I längden riskerar detta leda till utbrändhet och sjukskrivningar. Stängningen av samjouren vid Raseborgs sjukhus är inte bara svårförsvarat samhällsekonomiskt och medicinskt utan dessutom såväl etiskt förkastligt som juridiskt oacceptabelt. HUS styrelse visar med sitt beslut att de är politiker som inte lyssnar på folket, experter eller fakta och det gör mig upprörd att människor med de egenskaperna sitter på dessa positioner.
Jag är läkare, inte siare, men den här gången vågar jag mig på en förutsägelse: vi kommer inte se en ökad kostnadseffektivitet totalt sett. Inget talar för detta. Vi kommer sannolikt se en minskad kostnad för specialistsjukvård i Västra Nyland, men det kommer vara på bekostnad av folkhälsa. Min gissning, baserat på det resonemang jag presenterat ovan, är att det kommer leda till ökade transportkostnader, minskad tillgång på svenskspråkig service, ökad centralisering av vården med minskad tillgång på avancerade vårdinsatser i de mer perifera delarna av Västra Nyland. Resultatet kommer vara en försämrad möjlighet till uppföljning av de sjukaste personerna. Vården i området kommer inte kunna bedrivas i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen.
Det finns flera aspekter som man tar i beaktande i bedömningen om ett beslut är bra eller inte. I detta fall fattas beslutet inte bara mitt i en pandemi utan även mitt i beredningen av en hälsovårdsreform vilket är en ytterst tveksam tidpunkt att ens diskutera och än mindre fatta ett beslut med så stora konsekvenser. Kunskapsunderlaget talar emot beslutet och de lokala för att inte säga regionala effekterna kommer vara dramatiska. HUS styrelse har fattat ett beslut som känns fel på alla punkter men har varit obekvämt konsekventa i sin handläggning. Frågan är vad de tror sig kunna uppnå med detta beslut? Centralisering? Är det en språkpolitisk fixering? Eller är det en fix idé som fru ordförande i HUS fått för sig att driva igenom om det så är det sista hon gör?
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar