Etiketter

Idag tänkte jag på etiketter. Etiketter är ett sätt för människan att forma och förstå sin vardag. Jag tänkte på hur vår hjärna kan använda etiketter för att komma ihåg saker eller associera saker med varandra. Det finns väldigt många bra saker med att ha ett inbyggt system som bara väntar på att få placera saker i sina respektive kategorier och ”hålla reda på” världen på det sättet. Men det är också förknippat med mentala fallgropar och risken för att etiketterna istället för att vara hjälpmedel blir ”stjälpmedel” som t.ex. fördomar är stor.

Jag tror att den mänskliga hjärnan fungerar som den gör för att göra världen lättare att förstå. Det är jobbigt att behöva tolka alla intryck och att hitta ett sätt att förklara omgivningen på ett sedan tidigare inlärt sätt är på flera plan en smidig lösning. Däremot är världen inte enkel. Ingen fråga har i verkligheten ett binärt svar och ingen lösning gör alla nöjda. Det finns inga mirakelmediciner som skulle få alla sjukdomar att försvinna, det finns inget sätt att stoppa den globala uppvärmingen och få den skada vi redan förorsakat vår planet att läka över en natt. Det kanske låter dystert och det kanske det är men jag finner samtidigt en viss trygghet i det, för om man ser det från en annan synvinkeln betyder det också att var och en av oss i slutändan gör en ganska liten skillnad. Men trots att vi vet att vi kanske inte gör så stor skillnad måste vi ändå tro att vi med gemensamma krafter kan göra världen till ett bättre ställe att leva på, både för de som lever idag och för de som kommer att leva om några hundra år. Det ställer en del krav på oss. Vi måste vara mentalt förberedda på att svåra tider kan uppstå samtidigt som vi jobbar för att förhindra sådana. Vi måste även kunna skilja på vad som är verkliga faror och vad som är illusioner som våra hjärnor skapar.

När jag var i militären hade vi med jämna mellanrum läger, under vilka vi var ute i skogen i en vecka upp till ett par veckor. Varje natt beordrades manskapet att vakta lägerområdet från ”fiender”. Det fanns så klart aldrig några. Vad det gick ut på var i princip att vi skulle ligga i en skyttegrav som vi hade byggt och spana ut i natten efter fiender. Om vi såg en fiende skulle vi slå larm. Men hur skilja på fiende och vän när en bara ser en skugga som rör sig i mörkret? För att tackla detta problem hade vi kodord som vi bad den oidentifierade skuggan berätta. Om skuggan kunde ordet var det okej, om inte betydde det att vi skulle slå larm. Men alla fiender är inte okända för oss och alla vänner är inte bekanta, och ett så binärt tankesätt slår väldigt lätt fel. Hur gör vi när vi möter ett problem som vi inte är mentalt förberedda på? Rent krasst gör vi alla på olika sätt. Den som klarar sig allra bäst är den som inte tappar skallen utan analyserar situationen och gör det som är förknippat med minst risker eller klart mest vinster med den informationen man har för stunden. Det kräver dock ett tränat sinne och erfarenhet för att det skall gå att fatta rimliga och välgrundade beslut ifall en blir tagen på sängen. 

Invandring är ett hett ämne i dagens politik, av förståeliga skäl. Det är en svår nöt att knäcka: det som först presenterar sig som en flyktingkris härbärgerar allting från mer eller mindre handfasta frågor som krigsföring, terrorbekämpning, integration i ett nytt samhälle, ekonomi, hälsovård, utbildning och människosmuggling till mer abstrakta begrepp som multikulturalism, globalisering, mänskliga rättigheter, livsåskådning/religion och, tyvärr, rasism. Jag pratade om mentala fallgropar med etiketter tidigare. Nu vill jag återkoppla till det - för att kunna bedöma ett problem som dagens flyktingkris räcker det inte med att man stänger gränserna och konstaterar att muslimer är en fara för vårt västerländska samhälle. Dels stämmer det inte, dels är det att skyffla över problemet på andra. Men det är framför allt inte rätt sätt att hantera problemet eftersom det inte är så problemet ser ut till att börja med. Det att du tycker att muslimer är en fara för det västerländska samhället är inte flyktingarnas problem. Det är ditt problem. En del av att vara mentalt förberedd innebär att man också är påläst och kunnig. För att kunna ta del av debatt på en vuxen, civiliserad nivå måste du vara påläst. Men i dagens läge finns det så mycket skräp på internet att du inte bara måste vara påläst utan rätt påläst. 

I huvudbyggnaden vid Uppsala Universitet finns följande citat: ”Att tänka fritt är stort; att tänka rätt är större”. Man kan tycka vad man vill om citatet (själv tycker jag det låter väldigt 1800-tal och det är det väl också) men det finns något att hämta ur det. I dagens värld med alla ”alternativa fakta” är det ännu mer angeläget att man lärt sig ”tänka rätt”. Jag tänker på detta citat på följande sätt: alla kan tänka. Det är något av grundkonceptet med att vara människa - man är en tänkande varelse. ”Cogito, ergo sum” var något som den franske filosofen René Descartes sade redan på 1600-talet. Det är latin för ”Jag tänker, alltså är jag”. ”Cogito” är för övrigt ett ord som vi påträffar i det svenska ordet kognition, det vill säga hur vi uppfattar vår omgivning. Hursomhelst, vi alla föds alltså som tänkande varelser och att tänka är något som sedan formar oss genom hela vårt liv. Våra upplevelser, våra relationer och våra val baseras på våra tankar och vår uppfattning om omgivningen. Men vårt tankesätt formas likväl av våra upplevelser, våra relationer och våra val. Det sker ett ständigt utbyte av tankar mellan olika människor - du behöver bara öppna en bok eller facebook för att ta del av andras tankar.  Att tänka fritt är något vi alla kan göra. Men bara för att någon tänker en tanke betyder inte att den är sann. Mänskligheten har gjort fel oerhört många gånger genom historien och kommer att göra fel otaliga gånger till innan vår art dör ut. Den som tänker rätt är dock någon som tagit del av denna historia, utbildat sig och lärt sig att kritiskt granska sina egna och andras tankar. Jag vill inte att vi blandar ihop tanke och åsikt här. Två lika goda tänkare kan komma fram till två fullständigt olika åsikter liksom en god tänkare och en dålig tänkare kan komma fram till samma åsikt. Men det jag förknippar med citatet som står i huvudbyggnaden vid Uppsala Universitet är att det är fullständigt naturligt att människor har olika åsikt - det viktiga är att dessa tänkande varelser har kommit fram till sin åsikt genom att begrunda sina och andras tankar på ett moget sätt. Det innebär dels en kännedom om hur andra byggt upp sin åsikt men även en insikt i egna fördomar brister i ens egen kunskap. 

För att återgå till vad jag höll på att skriva om invandring: väldigt många skriver ytterst passionerade inlägg om sitt stöd eller sitt fördömande av flyktingar. Jag tar inte ställning till deras åsikter per se, men det jag vill förmedla med denna text är att åsikter som skrivs i ett passionerat tillstånd (kärlek, ilska, hat, vemod, ångest) tenderar att till sin natur vara irrationella. Åsikter som skrivs efter att dessa starka känslor passerat är däremot mer begrundade och ofta djupare i sitt resonemang. Ibland märker man till och med själv hur skrattretande ens åsikter varit när man väl lugnat ner sig. Efter det fruktansvärda dådet i Åbo såg jag några av mina vänner på Facebook skriva och säga en del saker som jag hoppas de inte menade. Jag såg andra ge sitt stöd åt fullständigt vidriga organisationer genom att visa intresse för evenemang de skapat. Å andra sidan såg jag många visa prov på sann mogenhet, solidaritet och insikt. Insikt om att man inte ska och inte kan dra mer slutsatser om muslimer efter dådet av en liten grupp sjuka muslimska män än vad man kan om finländare efter dådet av en liten grupp sjuka finländska män. 

Det är viktigt att inte vara naiv. Men vi behöver inte offra vår mänsklighet på grund av paranoia och fördomar heller. Det finns ca 7 miljarder människor på vår jord. Om vi säger att 1% av jordens befolkning är kriminell (jag har ingen aning om den verkliga andelen kriminella - detta är bara ett tankeexperiment), det vill säga 1 kriminell för varje 99 icke-kriminella, kommer vi fortfarande upp i 70 miljoner kriminella. Jag är helt övertygad om att vi har en i stort sätt lika hög andel kriminella oberoende vilket samhälle vi tittar på. Det är klart att vi ser skillnader ifall vi zoomar in på specifika delar av ett samhälle (t.ex. fast anställda jämfört med långtidsarbetslösa) men på befolkningsnivå tror jag att vi har ganska lika andel kriminella oberoende vilken befolkning vi tittar på. Om vi fortsätter med att räkna att 1% av jordens befolkning är kriminell innebär det att om Sverige tar in 200 000 flyktingar innebär det rimligtvis att ca 2 000 av dessa kommer att vara kriminella, även efter alla granskningar som görs. Min poäng är att det är direkt naivt att påstå att det inte finns problem med att ta in 200 000 människor i ett land. Det är förbannat svårt i verkligheten. De måste integreras i ett samhälle som är fullständigt annorlunda än det de är vana att leva i, de måste få en levnadsstandard som är värdig och de måste tas om han även vad gäller hälso- och sjukvård samt utbildning. ”Lokalbefolkningen” måste inse att dessa människor är inte annorlunda än oss i grund och botten, även om vi kanske gör saker på olika sätt. Vi har samma grundbehov men våra strategier för att förse oss med dessa kan variera, liksom våra definitioner av dem. Slutligen får vi inte blunda för de 2 000 nya kriminella vi tagit in. Denna grupp är extra viktig, faktiskt. Som vi sett är många i vårt privilegierade, västerländska samhälle väldigt snabba med att dra slutsatser om hela samhällsgrupper utifrån vad en enda individ gör. Här kommer det jag talade om innan, att vara mentalt förberedd, in. Vi vet att en del av de som kommit är kriminella. Vi vet att det är en mycket liten andel av de som kommit som är det - om Sverige tagit in 2 000 kriminella kan man ju svänga på det: de har tagit in 198 000 icke-kriminella! Vi vet också att invandrarfientliga rörelser kommer att göra allt i sin makt att hänga ut alla flyktingar baserat på vad denna grupp av kriminella flyktingar gör. Slutligen har vi alla läst historia och vi kommer ihåg hur sjukt och surrealistiskt 1940-talets Tyskland låter. Vi är dessvärre inte så långt därifrån om vi börjar hänga ut alla muslimer utgående från fruktansvärda dåd som begås av några få och om vi börjar bestraffa den stora mängd oskyldiga baserat på denna grupps handlingar.

Jag skall försöka sammanfatta min text någorlunda kort. För det första: problem är aldrig så lätta att lösa som din hjärna vill få dig att tro. Din hjärna är lat. Om du inser det har du kommit en lång bit på vägen. För det andra: folk kommer alltid att vara av olika åsikt. Det är dock viktigt att man har kommit fram till sin åsikt baserat på äkta fakta och genom att begrunda sina egna och andras tankar i lugn och ro. I en värld full av alternativa kunskapskällor är detta extra viktigt. Fatta aldrig heller beslut baserat på känsla. För det tredje: var inte naiv, men var inte heller fördomsfull. Tänk igenom vad du säger samt hur det låter och hur det kan uppfattas. Det är min tro att vi genom att vara medvetna om vilka potentiella problem och svårigheter som kan uppstå även kan komma på metoder för att förhindra dem från att verkligen göra det. Men det kräver att vi alla investerar tillräckligt i oss själva och är villiga att hjälpa våra medmänniskor när den dagen kommer.

Medikalisering

Under helgen konfronterades jag med en term jag hade begravt långt bak i mitt huvud: medikalisering. Orsaken att jag kom över detta begrepp är för att min syster som precis börjat gymnasiet hade fått i uppgift att skriva en essä om riskerna med medikalisering och jag erbjöd mig att läsa igenom och ge lite feedback. För att kunna göra det var jag dock tvungen att själv uppdatera mig – vad är medikalisering? Vad innebär det? Hur har förhållandet mellan medicin och samhälle respektive medicin och enskild individ utvecklats under de senaste årtiondena?

Med tanke på att medikalisering är ett begrepp som ursprungligen myntades av icke-medicinare som var kritiska till en allt större mängd läkemedel som användes i allt bredare sammanhang är det inte konstigt att den ursprungliga läran var kritisk till modern medicin. Sedermera är dock begreppet vedertaget och har en roll i att följa med samhällsutvecklingen och identifiera olika grupper av tillstånd vilkas hantering förändrats [dramatiskt] under årens gång. Jag skulle egentligen vilja definiera både medikalisering och dess motsats, demedikalisering, samtidigt. Den förra innebär att åkommor och tillstånd som historiskt sett klassats som icke-medicinska ges en medicinsk förklaring/definition medan den senare är precis tvärtom: ett historiskt sett medicinskt tillstånd ges en icke-medicinsk förklaring eller åtminstone en förklaring som leder till att medicinsk intervention inte är föranledd. En av de mest framstående forskarna inom området, Peter Conrad, beskriver termen medikalisering på följande sätt: ”The main point in considering medicalization is that an entity that is regarded as an illness or disease is not ipso facto a medical problem; rather, it needs to become defined as one.” Engelska wikipedia beskriver medikalisering som följden av att ett tillstånd eller problem uppmärksammas mer i sjukvården, varpå krafttag görs för att studera, diagnosticera, förhindra och behandla tillståndet i fråga.

Eftersom sjukvården och framför allt läkare är nyckeln till medikalisering (om än inte den viktigaste enskilda verkande faktorn) känner jag att jag får kämpa för att vara opartisk i frågan. Jag kan visserligen förstå kritiken och hålla med om att många tillstånd idag medicineras i onödan, inte minst olika psykiatriska diagnoser där modern forskning visat att en samtalskontakt och KBT (kognitiv beteendeterapi, en av de mest framstående lärorna inom psykologin) fungerar minst lika bra som de läkemedel som finns på marknaden, men jag känner att Conrads litteratur är vinklad. Medikalisering är inte ett fenomen som leder till att människor blir lurade. Det är inte heller ett sätt för läkare och läkemedelsföretag att tjäna mer pengar. Det är klart att ju mer läkemedel som säljs, desto mer pengar får de men jag vill ändå hävda att det inte är huvudsyftet. Conrads forskning sträcker sig över en tidsperiod på närmare 40 år men han nämner inte ens de teknologiska och medicinska framsteg som gjorts under den tiden. Sjukvården idag jämfört med 1970-talet har förändrats dramatiskt. Det har lett till att fler människor äter mer läkemedel till följd av olika sjukdomar (blodtryck, depression, hjärtsvikt…) eller andra tillstånd som medikaliserats (menstruation, barnfödsel, död…) men läkare förskriver inte läkemedel för förskrivningens skull eller för att tjäna pengar, utan de gör det för att framsteg som gjorts inom såväl forskning som läkemedelsindustri har möjliggjort en effektivare behandling än på 1970-talet.

Medikalisering är ett fenomen som inte enbart drivs av sjukvårdspersonal utan även av inflytande av sociala grupper, patientorganisationer/enskilda patienter (samhället) samt numera även läkemedelsindustrin. Dessa aktörer bildar på sätt och vis dimensioner av medikalisering som verkar på olika plan för att öka uppmärksamheten för ett visst tillstånd i ett försök att förändra hanteringen av tillståndet. Sjukvården, som jag ser det, står för generation av evidensbaserad forskning samt undersökandet av riktigheten i rådande hypoteser. Klinisk forskning är ett måste för att sjukvården skall gå framåt och tack vare ett tätt samarbete mellan klinik och laboratorium kan vi idag åtnjuta en mycket höggradig sjukvård. Ett praktexempel är screening och vård av bröstcancer som i både Finland och Sverige är på en extremt sofistikerad nivå. Samhället är likaså en avgörande spelare eftersom medikalisering möjliggörs av en vilja att ändra sin uppfattning om något tillstånd. Alkoholism och AIDS är två sjukdomar som både uppmärksammats och därefter medikaliserats efter att Anonyma Alkoholister respektive patientorganisationer har jobbat med att lyfta fram problematiken de jobbar med. Läkemedelsindustrin utgör den tredje komponenten i vår ”medikaliseringsapparat” och bidrar med nya möjligheter att behandla än det ena, än det andra tillståndet. Inte minst depression, som skulle kunna kallas en av vår tids folksjukdomar, har fått nya behandlingsmöjligheter på löpande band tack vare en välutvecklad läkemedelsindustri.

En stor grupp av medikaliserade tillstånd är psykiatriska. Oro, social fobi, ADHD, trötthetssyndrom och depression är bara några tillstånd som antingen inte existerade eller som har fått en helt ny innebörd sedan slutet av 1900-talet. Men samtidigt som möjligheterna att behandla dessa sjukdomar ökat i kvantitet är många skeptiska till de medicinska behandlingarna. Allt fler får diagnoser och läkemedel men blir vi friskare? Vilka skadliga effekter har läkemedlen på vår kropp? Det är förståeligt och bra att det råder misstänksamhet och jag tror att det är viktigt att man som patient luftar denna misstro, ifall den existerar, med sin läkare. Faktum är att även om det finns läkemedel är det inte alltid rätt val att förskriva dem. Samtidigt vill man inte som vårdgivare att patienten lider i onödan och om det då t.ex. finns ett antidepressivum som kan hjälpa patienten känns det inte rätt att låta bli att använda det. Å andra sidan får vi inte glömma att saker som sjukdom, smärta och död är en del av livet och att varje människa hanterar dessa på sitt eget vis. Det betyder att det finns en tid då en patient behöver läkemedel men att läkemedel ändå, enligt min mening, bör ses som ett alternativ då vanliga copingmekanismer inte är tillräckligt – en överkonsumtion av läkemedel kan vara minst lika skadlig som en obehandlad sjukdom.

Vissa motståndare till medikalisering påstår att medikaliseringen innebär ett skifte från samhällsfokus (vad är fel i samhället som leder till att vi har så många fall av depression?) till ett mer individcentrerat tankesätt (du är deprimerad på grund av den höga stressen på din arbetsplats). Jag tror att båda tankesätten är viktiga och att man som läkare men även som icke-medicinare behöver förstå att det sällan är så lätt som vi vill försöka få det att låta. Orsakerna till att folk blir sjuka kan vara otroligt många och ha både samhällelig och individuell bakgrund. Detta innebär att även om vissa sjukdomars prevalens och incidens kan påverkas genom förändringar i samhället (t.ex. genom skatter, förbud, säkerhetsåtgärder och utbildning) så är andra sjukdomar sådana som är direkt beroende av patientens egen aktivitet. Jag nämnde det tidigare men vill påpeka det även i detta sammanhang: sedan termen medikalisering myntades har sjukvården genomgått stora förändringar och vi har helt andra möjligheter att hjälpa på den individuella nivån idag. Det har lett till kritik från vissa håll – att sjukvården individualiseras i takt som samhälleliga förändringar förbises. Jag har svårt att uttala mig om sanningen i det påståendet men jag tror ändå att dessa två entiteter inte behöver utesluta varandra: vi kan ha en individualiserad sjukvård samtidigt som samhället utrustas med verktyg för att ta hand om de rådande utmaningarna inom hälso- och sjukvården.

Ökade sjukvårdskostnader är en annan punkt där de som studerat medikalisering förhåller sig kritiska. Frågeställningen är framför allt hur mycket friskare medikaliseringen gjort samhället. Jag tror dock att de förivrar sig lite på den här punkten. Liksom sjukvården har förändrats har även samhället genomgått stora förändringar sedan slutet på 1900-talet. Stress och depression fanns naturligtvis redan då men i takt med att sjukvården jobbar med att avstigmatisera framförallt den senare kommer allt fler fram och söker hjälp. I takt med att fler söker hjälp kommer följaktligen mer resurser att krävas. Jag tycker att orsak-verkan-sambandet är ytterst okontroversiellt i detta fall och inte kräver någon mer kommentar än att i samband med att tillgängligheten på vård ökar och ett visst problem uppmärksammas och åtgärdas i en högre grad än tidigare kommer även kostnaderna att stiga. En annan sak som ökat kostnaderna är rent tekniska och farmakologiska framsteg – mer sofistikerad utrustning och bättre mediciner kostar mer. Däremot tror jag samtidigt att det finns problem med en ökad förskrivning och konsumtion av läkemedel trots att jag kan förklara varför det är på det viset. En potentiell fara är ett scenario där den förskrivande läkaren börjar förskriva på patientens begäran - jag tror det är viktigt att vi trots att vi går mot allt mer personcentrerad medicin fortfarande får rätta oss efter expertens (läkarens) åsikt vad gäller medicinsk behandling samtidigt som en mer balanserad läkare-patientrelation absolut är en förbättring jämfört med hur det var för endast några decennier sedan. 

Jag ser medikalisering som två olika problem: dels en ökad läkemedelskonsumtion och dels flera diagnoser. De sammanstrålar ofta i frågan ”har vi blivit friskare?”. Jag skulle dock våga påstå att det inte är rätt fråga. Hur mäter man ens friskhet? Förväntad livslängd och barnmortalitet? Sjukskrivningsdagar per år? Läkemedelskonsumtion per capita? Jag tror att vi har blivit mer exakta i våra definitioner av problem, vilket leder till framför allt fler diagnoser. Läkemedel finns då en diagnos föranleder användning av ett sådant men jag tror att diagnosticering kan användas som ett instrument för att få patienten att förstå sig själv lika mycket som det kan användas för att hålla koll på vilka läkemedel patienten i fråga skall ha.

Jag träffade under mitt första studieår en ca 35-årig kvinna som bara året innan fick sin ADHD-diagnos. ADHD står alltså för ”Attention deficit hyperactivity disorder” och innebär som den engelska termen avslöjar koncentrationssvårigheter och hyperaktivitet. Detta är något patienten naturligtvis har haft hela sitt liv men under hennes barndom kallades inte problemet för ADHD – hon var bara ”lite vild”. För den som studerat medikalisering är detta ett solklart exempel på just det: hon har ju levt hela sitt liv utan en diagnos och utan medicinering så då klarar hon sig väl galant! Eller? Jag pratade med henne i ca 45 minuter och hon berättade hur bitarna fallit på plats efter att hon fått sin diagnos. Hur hon aldrig riktigt hade förstått sig själv och hur hon kunde påbörja projekt som hon sedan aldrig slutförde för att hon inte kunde förmå sig att göra det, utan att förstå varför. Problem som inte syns i statistiken. Efter diagnosen förstod hon sig själv på ett sätt hon aldrig tidigare gjort vilket på många vis blev en vändpunkt i hennes liv. Denna förståelse kom från att hon efter att ha fått diagnosen kunde läsa på om den och även känna igen sig eller kanske från att hennes läkare hade förklarat vad det innebar att ha ADHD, jag minns inte vilket. Jag minns inte heller ifall hon medicinerade sin ADHD eller inte men min poäng är att bara själva diagnosen kan hjälpa en patient att förstå sig själv. Det kan kallas medikalisering och forskare som studerar det kan vara hur kritiska som helst men denna kvinna skulle fortfarande gå omkring och grubbla vad som är fel med henne ifall hon inte hade fått sin diagnos. Genom sin diagnos lärde hon känna sig själv bättre och mådde bättre rent allmänt. Men sådana saker går inte att mäta i en studie.

Sammanfattningsvis skulle jag vilja säga att medikalisering är ett faktum. Allt fler problem ges en medicinsk förklaring och detta går ofta hand i hand med att behandlingsmöjligheter upptäcks. Andra problem demedikaliseras då forskning ger oss kunskap om ett problems icke-medicinska natur (de klassiska exemplen är homosexualitet och masturbering där den förra ansågs vara en sjukdom och den senare en mycket skadlig ovana pinsamt länge). Under de senaste decennierna har sjukvården fått allt större individuell fokus och blivit något av en konsumtionsvara. Det leder lätt till att förskrivningar av läkemedel görs alltför lättvindigt och att man börjar se sjukvården som en möjlighet till ekonomisk vinst istället för den samhällstjänst den är. Samtidigt som jag inte helt håller med kritiken jag läst (även om jag medger att jag skolats och skolas till att bli en av ”bovarna”) framför de en bra och viktig poäng – det är viktigt att tänka på läkemedelskonsumtionen både som en ekonomisk och hälsomässigt potentiell fara. Våra resurser är inte oändliga varför det är viktigt att de läggs på områden där de gör störst nytta samtidigt som en överkonsumtion kan vara direkt skadlig. Samtidigt känner jag att deras analys av problemet blir ytlig och vinklad. Balans är viktigt och det är huvudpoängen jag tagit med mig från att ha läst om medikalisering. 

Källor:

Conrad: the medicalization of society (2002), chapter 2.

https://en.wikipedia.org/wiki/Medicalization