Medikalisering

Under helgen konfronterades jag med en term jag hade begravt långt bak i mitt huvud: medikalisering. Orsaken att jag kom över detta begrepp är för att min syster som precis börjat gymnasiet hade fått i uppgift att skriva en essä om riskerna med medikalisering och jag erbjöd mig att läsa igenom och ge lite feedback. För att kunna göra det var jag dock tvungen att själv uppdatera mig – vad är medikalisering? Vad innebär det? Hur har förhållandet mellan medicin och samhälle respektive medicin och enskild individ utvecklats under de senaste årtiondena?

Med tanke på att medikalisering är ett begrepp som ursprungligen myntades av icke-medicinare som var kritiska till en allt större mängd läkemedel som användes i allt bredare sammanhang är det inte konstigt att den ursprungliga läran var kritisk till modern medicin. Sedermera är dock begreppet vedertaget och har en roll i att följa med samhällsutvecklingen och identifiera olika grupper av tillstånd vilkas hantering förändrats [dramatiskt] under årens gång. Jag skulle egentligen vilja definiera både medikalisering och dess motsats, demedikalisering, samtidigt. Den förra innebär att åkommor och tillstånd som historiskt sett klassats som icke-medicinska ges en medicinsk förklaring/definition medan den senare är precis tvärtom: ett historiskt sett medicinskt tillstånd ges en icke-medicinsk förklaring eller åtminstone en förklaring som leder till att medicinsk intervention inte är föranledd. En av de mest framstående forskarna inom området, Peter Conrad, beskriver termen medikalisering på följande sätt: ”The main point in considering medicalization is that an entity that is regarded as an illness or disease is not ipso facto a medical problem; rather, it needs to become defined as one.” Engelska wikipedia beskriver medikalisering som följden av att ett tillstånd eller problem uppmärksammas mer i sjukvården, varpå krafttag görs för att studera, diagnosticera, förhindra och behandla tillståndet i fråga.

Eftersom sjukvården och framför allt läkare är nyckeln till medikalisering (om än inte den viktigaste enskilda verkande faktorn) känner jag att jag får kämpa för att vara opartisk i frågan. Jag kan visserligen förstå kritiken och hålla med om att många tillstånd idag medicineras i onödan, inte minst olika psykiatriska diagnoser där modern forskning visat att en samtalskontakt och KBT (kognitiv beteendeterapi, en av de mest framstående lärorna inom psykologin) fungerar minst lika bra som de läkemedel som finns på marknaden, men jag känner att Conrads litteratur är vinklad. Medikalisering är inte ett fenomen som leder till att människor blir lurade. Det är inte heller ett sätt för läkare och läkemedelsföretag att tjäna mer pengar. Det är klart att ju mer läkemedel som säljs, desto mer pengar får de men jag vill ändå hävda att det inte är huvudsyftet. Conrads forskning sträcker sig över en tidsperiod på närmare 40 år men han nämner inte ens de teknologiska och medicinska framsteg som gjorts under den tiden. Sjukvården idag jämfört med 1970-talet har förändrats dramatiskt. Det har lett till att fler människor äter mer läkemedel till följd av olika sjukdomar (blodtryck, depression, hjärtsvikt…) eller andra tillstånd som medikaliserats (menstruation, barnfödsel, död…) men läkare förskriver inte läkemedel för förskrivningens skull eller för att tjäna pengar, utan de gör det för att framsteg som gjorts inom såväl forskning som läkemedelsindustri har möjliggjort en effektivare behandling än på 1970-talet.

Medikalisering är ett fenomen som inte enbart drivs av sjukvårdspersonal utan även av inflytande av sociala grupper, patientorganisationer/enskilda patienter (samhället) samt numera även läkemedelsindustrin. Dessa aktörer bildar på sätt och vis dimensioner av medikalisering som verkar på olika plan för att öka uppmärksamheten för ett visst tillstånd i ett försök att förändra hanteringen av tillståndet. Sjukvården, som jag ser det, står för generation av evidensbaserad forskning samt undersökandet av riktigheten i rådande hypoteser. Klinisk forskning är ett måste för att sjukvården skall gå framåt och tack vare ett tätt samarbete mellan klinik och laboratorium kan vi idag åtnjuta en mycket höggradig sjukvård. Ett praktexempel är screening och vård av bröstcancer som i både Finland och Sverige är på en extremt sofistikerad nivå. Samhället är likaså en avgörande spelare eftersom medikalisering möjliggörs av en vilja att ändra sin uppfattning om något tillstånd. Alkoholism och AIDS är två sjukdomar som både uppmärksammats och därefter medikaliserats efter att Anonyma Alkoholister respektive patientorganisationer har jobbat med att lyfta fram problematiken de jobbar med. Läkemedelsindustrin utgör den tredje komponenten i vår ”medikaliseringsapparat” och bidrar med nya möjligheter att behandla än det ena, än det andra tillståndet. Inte minst depression, som skulle kunna kallas en av vår tids folksjukdomar, har fått nya behandlingsmöjligheter på löpande band tack vare en välutvecklad läkemedelsindustri.

En stor grupp av medikaliserade tillstånd är psykiatriska. Oro, social fobi, ADHD, trötthetssyndrom och depression är bara några tillstånd som antingen inte existerade eller som har fått en helt ny innebörd sedan slutet av 1900-talet. Men samtidigt som möjligheterna att behandla dessa sjukdomar ökat i kvantitet är många skeptiska till de medicinska behandlingarna. Allt fler får diagnoser och läkemedel men blir vi friskare? Vilka skadliga effekter har läkemedlen på vår kropp? Det är förståeligt och bra att det råder misstänksamhet och jag tror att det är viktigt att man som patient luftar denna misstro, ifall den existerar, med sin läkare. Faktum är att även om det finns läkemedel är det inte alltid rätt val att förskriva dem. Samtidigt vill man inte som vårdgivare att patienten lider i onödan och om det då t.ex. finns ett antidepressivum som kan hjälpa patienten känns det inte rätt att låta bli att använda det. Å andra sidan får vi inte glömma att saker som sjukdom, smärta och död är en del av livet och att varje människa hanterar dessa på sitt eget vis. Det betyder att det finns en tid då en patient behöver läkemedel men att läkemedel ändå, enligt min mening, bör ses som ett alternativ då vanliga copingmekanismer inte är tillräckligt – en överkonsumtion av läkemedel kan vara minst lika skadlig som en obehandlad sjukdom.

Vissa motståndare till medikalisering påstår att medikaliseringen innebär ett skifte från samhällsfokus (vad är fel i samhället som leder till att vi har så många fall av depression?) till ett mer individcentrerat tankesätt (du är deprimerad på grund av den höga stressen på din arbetsplats). Jag tror att båda tankesätten är viktiga och att man som läkare men även som icke-medicinare behöver förstå att det sällan är så lätt som vi vill försöka få det att låta. Orsakerna till att folk blir sjuka kan vara otroligt många och ha både samhällelig och individuell bakgrund. Detta innebär att även om vissa sjukdomars prevalens och incidens kan påverkas genom förändringar i samhället (t.ex. genom skatter, förbud, säkerhetsåtgärder och utbildning) så är andra sjukdomar sådana som är direkt beroende av patientens egen aktivitet. Jag nämnde det tidigare men vill påpeka det även i detta sammanhang: sedan termen medikalisering myntades har sjukvården genomgått stora förändringar och vi har helt andra möjligheter att hjälpa på den individuella nivån idag. Det har lett till kritik från vissa håll – att sjukvården individualiseras i takt som samhälleliga förändringar förbises. Jag har svårt att uttala mig om sanningen i det påståendet men jag tror ändå att dessa två entiteter inte behöver utesluta varandra: vi kan ha en individualiserad sjukvård samtidigt som samhället utrustas med verktyg för att ta hand om de rådande utmaningarna inom hälso- och sjukvården.

Ökade sjukvårdskostnader är en annan punkt där de som studerat medikalisering förhåller sig kritiska. Frågeställningen är framför allt hur mycket friskare medikaliseringen gjort samhället. Jag tror dock att de förivrar sig lite på den här punkten. Liksom sjukvården har förändrats har även samhället genomgått stora förändringar sedan slutet på 1900-talet. Stress och depression fanns naturligtvis redan då men i takt med att sjukvården jobbar med att avstigmatisera framförallt den senare kommer allt fler fram och söker hjälp. I takt med att fler söker hjälp kommer följaktligen mer resurser att krävas. Jag tycker att orsak-verkan-sambandet är ytterst okontroversiellt i detta fall och inte kräver någon mer kommentar än att i samband med att tillgängligheten på vård ökar och ett visst problem uppmärksammas och åtgärdas i en högre grad än tidigare kommer även kostnaderna att stiga. En annan sak som ökat kostnaderna är rent tekniska och farmakologiska framsteg – mer sofistikerad utrustning och bättre mediciner kostar mer. Däremot tror jag samtidigt att det finns problem med en ökad förskrivning och konsumtion av läkemedel trots att jag kan förklara varför det är på det viset. En potentiell fara är ett scenario där den förskrivande läkaren börjar förskriva på patientens begäran - jag tror det är viktigt att vi trots att vi går mot allt mer personcentrerad medicin fortfarande får rätta oss efter expertens (läkarens) åsikt vad gäller medicinsk behandling samtidigt som en mer balanserad läkare-patientrelation absolut är en förbättring jämfört med hur det var för endast några decennier sedan. 

Jag ser medikalisering som två olika problem: dels en ökad läkemedelskonsumtion och dels flera diagnoser. De sammanstrålar ofta i frågan ”har vi blivit friskare?”. Jag skulle dock våga påstå att det inte är rätt fråga. Hur mäter man ens friskhet? Förväntad livslängd och barnmortalitet? Sjukskrivningsdagar per år? Läkemedelskonsumtion per capita? Jag tror att vi har blivit mer exakta i våra definitioner av problem, vilket leder till framför allt fler diagnoser. Läkemedel finns då en diagnos föranleder användning av ett sådant men jag tror att diagnosticering kan användas som ett instrument för att få patienten att förstå sig själv lika mycket som det kan användas för att hålla koll på vilka läkemedel patienten i fråga skall ha.

Jag träffade under mitt första studieår en ca 35-årig kvinna som bara året innan fick sin ADHD-diagnos. ADHD står alltså för ”Attention deficit hyperactivity disorder” och innebär som den engelska termen avslöjar koncentrationssvårigheter och hyperaktivitet. Detta är något patienten naturligtvis har haft hela sitt liv men under hennes barndom kallades inte problemet för ADHD – hon var bara ”lite vild”. För den som studerat medikalisering är detta ett solklart exempel på just det: hon har ju levt hela sitt liv utan en diagnos och utan medicinering så då klarar hon sig väl galant! Eller? Jag pratade med henne i ca 45 minuter och hon berättade hur bitarna fallit på plats efter att hon fått sin diagnos. Hur hon aldrig riktigt hade förstått sig själv och hur hon kunde påbörja projekt som hon sedan aldrig slutförde för att hon inte kunde förmå sig att göra det, utan att förstå varför. Problem som inte syns i statistiken. Efter diagnosen förstod hon sig själv på ett sätt hon aldrig tidigare gjort vilket på många vis blev en vändpunkt i hennes liv. Denna förståelse kom från att hon efter att ha fått diagnosen kunde läsa på om den och även känna igen sig eller kanske från att hennes läkare hade förklarat vad det innebar att ha ADHD, jag minns inte vilket. Jag minns inte heller ifall hon medicinerade sin ADHD eller inte men min poäng är att bara själva diagnosen kan hjälpa en patient att förstå sig själv. Det kan kallas medikalisering och forskare som studerar det kan vara hur kritiska som helst men denna kvinna skulle fortfarande gå omkring och grubbla vad som är fel med henne ifall hon inte hade fått sin diagnos. Genom sin diagnos lärde hon känna sig själv bättre och mådde bättre rent allmänt. Men sådana saker går inte att mäta i en studie.

Sammanfattningsvis skulle jag vilja säga att medikalisering är ett faktum. Allt fler problem ges en medicinsk förklaring och detta går ofta hand i hand med att behandlingsmöjligheter upptäcks. Andra problem demedikaliseras då forskning ger oss kunskap om ett problems icke-medicinska natur (de klassiska exemplen är homosexualitet och masturbering där den förra ansågs vara en sjukdom och den senare en mycket skadlig ovana pinsamt länge). Under de senaste decennierna har sjukvården fått allt större individuell fokus och blivit något av en konsumtionsvara. Det leder lätt till att förskrivningar av läkemedel görs alltför lättvindigt och att man börjar se sjukvården som en möjlighet till ekonomisk vinst istället för den samhällstjänst den är. Samtidigt som jag inte helt håller med kritiken jag läst (även om jag medger att jag skolats och skolas till att bli en av ”bovarna”) framför de en bra och viktig poäng – det är viktigt att tänka på läkemedelskonsumtionen både som en ekonomisk och hälsomässigt potentiell fara. Våra resurser är inte oändliga varför det är viktigt att de läggs på områden där de gör störst nytta samtidigt som en överkonsumtion kan vara direkt skadlig. Samtidigt känner jag att deras analys av problemet blir ytlig och vinklad. Balans är viktigt och det är huvudpoängen jag tagit med mig från att ha läst om medikalisering. 

Källor:

Conrad: the medicalization of society (2002), chapter 2.

https://en.wikipedia.org/wiki/Medicalization